Inschrijfformulier – Huisartsenpraktijk Achterberg – Nieuwegein
dukatenburg 16 3437 AC Nieuwegein Tel:030-6043334 030-6050847
Header afbeelding

Inschrijfformulier

De praktijk is gesloten voor nieuwe patiënten.

Alleen kinderen en (nieuwe) partners van reeds ingeschreven patiënten worden nog aangenomen.

Door onderstaande gegevens in te vullen kunnen wij uw aanmelding verder behandelen.

Vanwege de privacy-wetgeving mogen wij geen BSN-nummers verwerken via de website. Deze is wel nodig voor inschrijving in de praktijk; kunt u deze na aanmelding via de website aan de assistente doorgeven aub?

Tevens vragen wij u om het LSP toestemmingsformulier in te vullen. Klik hier om naar het formulier te gaan.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord